旅行健康证明书
一、个人基本信息
姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁国籍：中国身份证号码：XXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXX家庭住址：XXXXXXXXX
二、旅行信息
1. 旅行目的：度假/商务/探亲/其他
2. 出发日期：XXXX年XX月XX日
3. 返回日期：XXXX年XX月XX日
4. 旅行路线：从XXXX出发，前往XXXX，途径XXXX等地。
5. 交通方式：飞机/火车/汽车/轮船等
三、健康状况
1. 最近一个月内未出现发热、咳嗽、呼吸困难等症状。
2. 无急性、慢性疾病，无心、肝、肾等重要脏器功能异常。
3. 无神经系统疾病，如癫痫、脑炎等。
4. 无免疫缺陷疾病，如艾滋病、糖尿病等。
5. 无精神疾病，如抑郁症、焦虑症等。
四、疫苗接种记录
1. 是否已完成新冠疫苗全程接种？是/否
2. 其他疫苗接种情况（如流感疫苗等）：无/有，具体种类和接种时间请填写。
五、医疗证明
1. 是否需要开具医疗证明？是/否
2. 如需要，请提供医生出具的医疗证明原件或复印件。
六、其他必要信息
1. 是否需要特殊服务，如轮椅、氧气等？是/否
2. 如需要特殊服务，请提供相关证明或说明。
3. 其他需要说明的情况：无/有，具体内容请填写。
以上为旅行健康证明书的范例，如有需要，请根据实际情况填写相关内容。在旅行前务必仔细核对所填信息，确保准确无误。
